近日，自治區(qū)人民政府辦公廳正式印發(fā)了《關(guān)于生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》（寧政辦規(guī)發(fā)〔2019〕9號(hào)），現(xiàn)就相關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、出臺(tái)背景
2019年3月國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕10號(hào)）文件。提出了“保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的總體要求，要求做到“四統(tǒng)一、兩確�！� 即“參保登記、基金征繳和管理、醫(yī)療服務(wù)管理、經(jīng)辦和信息服務(wù)”四個(gè)統(tǒng)一和“確保生育保險(xiǎn)待遇不變、確保制度可持續(xù)”兩個(gè)確保。2019年3月25日，國(guó)務(wù)院新聞辦公室就兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并舉行了國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)。2019年4月3日國(guó)家醫(yī)療保障局就全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施召開視頻工作會(huì)議進(jìn)行專項(xiàng)部署。
為了適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的需要，更好地保障職工生育保障的待遇、增強(qiáng)基金共濟(jì)能力、提升經(jīng)辦服務(wù)水平，也包括面臨應(yīng)對(duì)2016年全面放開二孩政策以后女職工的生育保障需要。在深入學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)黨中央、國(guó)務(wù)院相關(guān)文件精神的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌考慮全區(qū)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行實(shí)際，我區(qū)研究制定了生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施意見。經(jīng)自治區(qū)黨委和人民政府審定后正式印發(fā)，并于2020年1月1日起正式運(yùn)行。
二、主要內(nèi)容
按照國(guó)家要求，我區(qū)制定的《實(shí)施意見》可以用“6+2”來(lái)概括，“6”即實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)和信息管理“六統(tǒng)一”；“2”即確�，F(xiàn)行生育保險(xiǎn)待遇不變和制度的持續(xù)。具體內(nèi)容如下：
（一）關(guān)于統(tǒng)一統(tǒng)籌層次和參保登記。
兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并后，統(tǒng)籌層次實(shí)行自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，參保登記實(shí)行全區(qū)統(tǒng)一的參保登記。自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位等用人單位在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，應(yīng)為本單位在職職工同步參加生育保險(xiǎn)，統(tǒng)一進(jìn)行參保登記。同時(shí)也明確了領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照原辦法繼續(xù)執(zhí)行。
（二）關(guān)于統(tǒng)一基金征繳和管理。
實(shí)現(xiàn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一征繳和管理是完善兩項(xiàng)保險(xiǎn)區(qū)級(jí)統(tǒng)籌的重點(diǎn)，實(shí)施意見明確了3個(gè)問題：
一是統(tǒng)一基金征繳。由稅務(wù)部門統(tǒng)一實(shí)施基金征繳，繳費(fèi)費(fèi)率按照兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并后確定的生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率之和執(zhí)行。用人單位按本單位職工工資總額的8.8%按月繳納，職工個(gè)人按本人工資收入的2%繳納，由用人單位代扣代繳。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員按本人申報(bào)工資收入的10%一次性繳納。參保單位職工、靈活就業(yè)人員年平均工資，超過自治區(qū)上年度城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計(jì)算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，按300%核定繳費(fèi)基數(shù)；低于自治區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的，按60%核定繳費(fèi)基數(shù)，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。
二是統(tǒng)一基金管理。統(tǒng)一基金管理分步實(shí)施，首先，《實(shí)施意見》明確在2019年12月底前實(shí)現(xiàn)地級(jí)市基金統(tǒng)收統(tǒng)支。其次，在做實(shí)地級(jí)市基金統(tǒng)收統(tǒng)支的基礎(chǔ)上，于2021年實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度合并基金的自治區(qū)級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支。過渡期間仍采取調(diào)劑金模式管理。同時(shí)，將生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)險(xiǎn)種的收入賬戶合并為一個(gè)賬戶，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入戶，并撤銷生育保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶、收入戶、支出戶。在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。符合本意見規(guī)定的生育保險(xiǎn)待遇所需費(fèi)用從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付，支付費(fèi)用計(jì)入生育待遇支出項(xiàng)目。
三是對(duì)合并前生育保險(xiǎn)基金做出明確安排。要求各地通過政府購(gòu)買服務(wù)，聘請(qǐng)第三方對(duì)合并前的生育保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)和清算，并按照兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并后基金共濟(jì)原則，對(duì)各分統(tǒng)籌地區(qū)生育保險(xiǎn)基金存在“收不抵支”且用歷年結(jié)余的生育保險(xiǎn)基金無(wú)法彌補(bǔ)的，由當(dāng)?shù)芈毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)平；存在結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)至職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶。
（三）關(guān)于統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。
一是生育醫(yī)療費(fèi)。職工生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按人頭定額包干結(jié)算管理，定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)費(fèi)用不設(shè)起付線、不受三項(xiàng)目錄限制、不含特需服務(wù)費(fèi)。具體對(duì)自治區(qū)城鎮(zhèn)職工住院分娩費(fèi)用、女職工懷孕四個(gè)月（含）及以下住院人工流產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)、女職工懷孕四個(gè)月以上住院人工流產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)及產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了定額明確。
參保人員除特需服務(wù)費(fèi)用外的住院分娩費(fèi)用超出包干標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)，參保人員仍按包干標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的額度報(bào)銷；住院分娩費(fèi)用低于包干標(biāo)準(zhǔn)的，參保人員按實(shí)際住院分娩費(fèi)用和規(guī)定的額度報(bào)銷，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍按包干標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
二是特需服務(wù)費(fèi)。意見明確特需服務(wù)費(fèi)指經(jīng)參保患者本人或其家屬簽字確認(rèn)的必要的醫(yī)療費(fèi)以外的費(fèi)用，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向其本人收取，包括出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、產(chǎn)后理療康復(fù)費(fèi)、等費(fèi)用。特需服務(wù)項(xiàng)目由各地級(jí)市醫(yī)療保障局按照上述大的范圍確定本市相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特需服務(wù)目錄,報(bào)自治區(qū)醫(yī)療保障局備案統(tǒng)一維護(hù)后，在全區(qū)范圍內(nèi)執(zhí)行。
三是就醫(yī)地的管理。參保人員需在參保地以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩，應(yīng)在分娩前半年內(nèi)履行生育分娩簽約手續(xù)。在規(guī)定時(shí)限內(nèi)未簽約的，因生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)�；鸢炊~包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)減半支付，其余由參保人承擔(dān)。參保人員備案在自治區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法生育，以及在自治區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩過程中有合并癥或發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血、羊水栓塞、胎膜早破的嚴(yán)重并發(fā)癥，住院費(fèi)用按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院政策規(guī)定的比例支付。
（四）關(guān)于統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)和信息管理。
一是信息建設(shè)，兩項(xiàng)保險(xiǎn)實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行。通過不同的待遇類別區(qū)分兩個(gè)險(xiǎn)種基金的支出情況，生育醫(yī)療服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)區(qū)內(nèi)全部實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)、即時(shí)結(jié)算。全區(qū)實(shí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程。
二是轉(zhuǎn)移接續(xù)。參保人員在自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)因工作變動(dòng)需要轉(zhuǎn)移職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，參照《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)<流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程的通知>》（人社廳發(fā)〔2016〕94號(hào)）有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移，在新參保地接續(xù)基本醫(yī)療關(guān)系并享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和生育保險(xiǎn)待遇。
（五）關(guān)于現(xiàn)行生育保險(xiǎn)待遇不變。
一是生育津貼和產(chǎn)假。職工生育期間的生育保險(xiǎn)待遇包括《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付，生育津貼支付期限按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。
二是關(guān)于欠費(fèi)和滯納金。用人單位連續(xù)3個(gè)月不繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)從欠費(fèi)的第4個(gè)月起，停止支付其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇；用人單位補(bǔ)繳拖欠的費(fèi)用后，恢復(fù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇，停止期間的相關(guān)待遇予以補(bǔ)支。補(bǔ)繳欠費(fèi)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定繳納滯納金。
參保人員(不包括靈活就業(yè)人員)因工作單位變化引起的斷繳,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)從欠費(fèi)的第四個(gè)月起,停止支付其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇，欠費(fèi)六個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳拖欠費(fèi)用的,斷繳期間的個(gè)人賬戶資金補(bǔ)劃,其他待遇補(bǔ)支，并恢復(fù)其待遇。欠費(fèi)六個(gè)月以上的,從第七個(gè)月開始按照自治區(qū)現(xiàn)有規(guī)定購(gòu)買斷繳期間年限,斷繳補(bǔ)繳期間所有待遇不再補(bǔ)支補(bǔ)劃，補(bǔ)繳欠費(fèi)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定繳納滯納金。
三是關(guān)于補(bǔ)繳。用人單位及職工補(bǔ)繳合并實(shí)施前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、生育保險(xiǎn)費(fèi)的，仍按合并實(shí)施前的規(guī)定執(zhí)行；合并實(shí)施后補(bǔ)繳的，按照生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率之和補(bǔ)繳。
（六）關(guān)于建立可持續(xù)的制度保障。
生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施以后，基金整體上共濟(jì)能力會(huì)得到進(jìn)一步的增強(qiáng)。同時(shí)，根據(jù)兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況和國(guó)家有關(guān)要求，我們也將適時(shí)調(diào)整繳費(fèi)費(fèi)率，建立費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，確保制度可持續(xù)發(fā)展。
政策咨詢：自治區(qū)醫(yī)療保障局待遇保障處
聯(lián)系電話：0951-5166023。
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